Individuelle accident

 
Nom * :
Prenom * :
Raison sociale :
Adresse :
Tél. :
E-mail * :
Secteur d'activité * :
Capital décès * :   DT
Capital invalidité absolue définitive * :   DT

Garanties complémentaires
 Incapacité temporaire : Indemnité journalière  DT (Entre 1 et 50 DT)
  : Franchise   jours 
 
 Capital frais hospitalisation :  DT
    valider annuler
* champ obligatoire