Multirisque habitation

Nom * :
Prenom * :
Raison sociale :
Adresse :
Tél. :
E-mail * :
 
Nombre de piéces * :
Capital immobilier * : DT
Capital mobilier * : DT
Garanties
 Accident corporels membres de la famille
 Capital   
DT
Nombre de personnes   
 Accident corporels gens de maison
 Capital   
DT
Nombre de personnes   
 Bris de glaces
 Capital   
DT
 Valeur a neuf        
 Pertes indirectes  
 Renanciation à recours  
 Dommages électriques
 Capital   
DT
 Vol des bijoux, objets rares et precieux
 Capital   
DT
    valider annuler
* champ obligatoire